ドクターへの相談

ご相談申込みシート


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1.Chief Complaint まずはじめに,あなたが最もご相談されたいことについてお尋ねします.

  1-1 お悩みや症状として一番困っていることは何でしょうか?
 

1-2 その症状はいつ頃から始まりましたか?

  1-3 症状の持続についてお聞きします.

A. その症状は,午前中辛いなど,1日の中で変化がありますか?
それぞれ、どのような状態か教えてください。わからなければ記入しなくて構いません。
朝:
昼:
夜:

B. ここ数ヶ月、あるいは、1年のうちではどうですか?
季節によって変化はありますか?

2.Clinical History これまでの経過についてお尋ねします.

  2-1 症状はいつから始まり,現在までどのような経過をたどりましたか?
  2-2 これではないか、と思われる、はっきりとした「きっかけ」がありましたか?
  2-3 その症状は変化をしてきましたか?それとも同じ状態ですか?
  2-4 これまで,そのことでご相談されたり,検査をしたり、治療を受けたことが
ありますか?
  2-5 ある場合、診断名はお聞きになりましたか?
  2-6 この症状も含めて、現在服用中のお薬があれば,薬剤名,1日の服用量などを
お聞かせください.
  2-7 これまで大きな病気やケガをされたことはありますか?

3.Family History あなたのご家族のことについてお聞きします.

  3-1 どなたと同居されていますか?
また、ご家族と、現在、コミュニケーションはどうですか?
  3-2 その他,ご家族に関することでお気づきのことをお聞かせください.
  3-3 その方のご家族の中で,メンタルな問題をお持ちの方はいらっしゃいますか?
(ご相談されたい方以外にさらに問題をお持ちの方がいればお書きください)
  3-4 身近な方との関係などで,参考になりそうなことがあればお聞かせください.

4.Others ご相談されたい方ご本人のストレスと関係のある事柄についてお聞きします

  4-1 お勤め先、住まいなどで気になることはありますか?
  4-2 職場の人間関係はどうですか?
  4-3 仕事で抱えている問題、悩みなどはありますか?
  4-4 どのような性格であるとお考えですか?
  4-5 その他,お聞きになりたいことがありますか?
 

質問は以上です。

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